Dans le contexte de négociations en cours en France en 2021 sur la prise en charge des consultations de psychologues, certaines personnes s’interrogent sur le tarif « juste » d’une consultation de psychothérapie. Des tensions sociales ont émergé à ce sujet en 2021 entre certaines instances gouvernementales et les psychologues (voir par exemple le communiqué du SNPPSY, un article de Libération, et une question écrite au Sénat). Rappelons qu’à ce jour le taux de remboursement proposé par le gouvernement est de 22€ pour 30 minutes, autrement dit 33€ la session de 45 minutes (durée usuelle minimale d’une consultation adulte), sans autorisation de dépassement. Cela signifie que les praticiens dépassant ce tarif ne seront pas remboursés. Cette approche fait suite aux expérimentations menées dans certains départements, qui soulevaient déjà à l’époque des questions (voir le communiqué de l’AFTCC de 2018 à ce sujet). L’Institut Pi-Psy est foncièrement pour le remboursement des consultations de soin en santé mentale, leur coût étant à l’origine d’injustices sociales déplorables pour nos concitoyens les plus précaires. Cependant, comme nous allons le voir dans cet article, les modalités de remboursement en cours d’élaboration ne vont pas dans la direction d’une réelle solution. En effet, la très grande majorité des praticiens ne seront pas remboursés (le tarif de 33€ étant absurdement bas), et les personnes en précarités (qui ont le besoin le plus urgent d’accès aux soins) seront les premières à en souffrir.

Comparaison des tarifs en France et dans le monde

En comparaison, nous pourrions comparer ce tarif avec ceux qui sont pratiqués dans le monde. Voici quelques données récentes (2017-2021) sur les tarifs des psychothérapies. Le graphique ci-dessous représente les coûts minimum et maximum des psychothérapies dans le monde. Le seuil envisagé de remboursement des séances (33€ pour 45 minutes) correspond à la barre immédiatement supérieure aux minima des pays en voie de développement. On voit aisément que le tarif envisagé ne correspond pas aux tarifs pratiqués sur le marché. Avec ce graphique, on comprend mieux pourquoi les psychologues français s’estiment déconsidérés par ce tarif.

Données détaillées sur les tarifs des psychothérapies

En Australie, les tarifs vont de 62€ à 99€ la séance (PACFA, 2021). Aux USA, une statistique construire depuis des données réelles de consultations effectuées en 2018 rapporte des tarifs allant de 85€ à 170€ la séance (SimplePractice, 2019). En 2019, le Huffington post a conduit un relevé international des tarifs pratiqués en psychothérapie (Pajer, 2019a). Les tarifs pour une séance varient de :

• Brésil : 17€ à 102€
• Canada : 38€ à 190€
• Chine : 26€ à 340€
• France : 70€ à 120€
• Inde : 6€ à 38€
• Italie : 50€ à 150€
• Japon : 34€ à 170€
• Mexique : de 13€ à 85€
• Royaume-Uni : 25€ à 50€
• Thaïlande : 42€ minimum

L’association des psychothérapeutes de Colombie Britannique (Canada) rapporte par ailleurs des coûts allant de 80€ à 100€ (BCACC, 2020), ce qui confirme ces données. Le NHS rapporte pour sa part des données plus récentes avec une fourchette de tarifs plus importante que le Huffington Post pour le Royaume-Uni, allant de 12€ à 82€ (NHS, 2020).

L’association européenne de psychothérapie a rassemblé en 2017 des données sur les coûts des psychothérapies en Europe (EAP, 2017). Citons quelques fourchettes de tarifs :

• Autriche 80€ à 120€
• Danemark 75€ en moyenne
• Grèce 35€ à 135€.
• Kosovo 10€ à 25€.
• Norvège 60€ à 130€
• Pays-Bas 50€ à 120€.
• Suisse 127€ à 155€

Remboursements des frais

Une autre façon de se faire une idée du tarif « juste » des consultations est de voir comment nos voisins européens prennent en charge ces consultations. Prenons quelques exemples de remboursements des soins en Europe (sources : EAP 2017, et sites gouvernementaux) :

• En Allemagne, la sécurité sociale rembourse 82€ par séance
• En Belgique, en 2021 les remboursements par la sécurité sociale projettent de passer à 75€ la séance.
• Au Luxembourg, la sécurité sociale prend en charge les psychothérapies avec un remboursement de 75%.
• Aux Pays-Bas, la sécurité sociale est privée. Les consultations des praticiens référencés sont intégralement remboursées.
• En Autriche la sécurité sociale rembourse partiellement les consultations, environ 22€ (avec autorisation de dépassement, les tarifs pouvant aller jusqu’à 120€ comme nous l’avons vu ci-dessus).
• La Suisse prévoit de rembourser bientôt les consultations de psychothérapie.
• Les psychothérapies ne sont pas remboursées en Grèce.

On pourrait s’interroger sur le raisonnement derrière ces choix de remboursement, et le bénéfice apporté à la société par une approche de soin parfois considérée comme un « confort ». D’après une étude canadienne, les psychothérapies, loin d’être un coût social, sont en réalité des sources d’économie indirectes (Golden, 1997) : elles réduisent de 49% le recours aux soins médicaux primaires, et de 2,5 jour en moyenne les taux d’hospitalisations par habitant. En effet, les troubles psychiques et la souffrance émotionnelle sont des facteurs de risque pour la santé en général.

En France, en 2021, les psychothérapies ne sont pas encore prises en charge par la sécurité sociale. Certaines mutuelles se sont engagées à rembourser quelques séances à hauteur de 60€. L’un des objets du débat des assises de la santé mentale et de la psychiatrie des 27 et 28 septembre 2021 sera la mise en place éventuelle d’un remboursement des consultations de psychologues.

Les coûts cachés des psychothérapies

Bien que ces tarifs puissent sembler élevés, cela ne signifie pas que les psychothérapeutes s’enrichissent (Pajer, 2019b). Il faut en effet rappeler qu’un praticien en libéral fait face à des dépenses de fonctionnement qui peuvent être élevées. Ces dépenses sont généralement peu connues du grand public :

• Le loyer des locaux,
• Les charges du local (assurance, électricité, eau),
• Les frais de nettoyage du local,
• Les assurances professionnelles,
• Les frais de référencement et de publicité,
• Le matériel de bureau,
• Les frais bancaires et de traitements de carte bancaire
• Les frais comptables,
• Le temps passé à rédiger des bilans, des courriers et des comptes rendus, et à tenir ses dossiers patients,
• Les taxes (URSSFA en individuel, charges salariales et patronales pour les salariés) et impôts sur les sociétés,
• Les frais de secrétariat et de gestion,
• Le coût des frais de formation continue et de supervision (il faut compter ici les frais dépensés, et le temps investi, qui est lui aussi non rémunéré puisque le praticien ne peut pas faire de chiffre),
• Les fluctuations des consultations, les patients consultant moins pendant les périodes de vacances scolaires (le praticien va généralement travailler pour un chiffre d’affaires très bas sur ces périodes).

Certains de ces frais vous paraissent peut-être étonnants, car certains libéraux n’ont pas de secrétariat, d’employés de ménage ou de gestionnaire. Dans ce cas, la dépense est masquée : le praticien qui assure son secrétariat et fait le ménage de son cabinet prend sur son temps, sans rémunération. Il s’agit bien en effet d’une perte de chiffre d’affaires, puisqu’il ne peut pas consulter sur ces horaires (donc ne peut pas encaisser de chiffre d’affaire). Par conséquent indirectement ces heures de travail caché sont des dépenses. Ce n’est qu’après avoir réglé toutes ces dépenses et assumé les variations de marché que le praticien en libéral pourra se verser un salaire.

Effectuons un simple calcul pour illustrer cette liste de frais. En tenant compte des éléments ci-dessus, un praticien libéral travaillant 35h :

• En déduisant le temps passé pour les tâches administratives, les fluctuations liées aux vacances et aux formations, et les rédactions de courriers et bilans, le praticien est disponible en réalité pour ~72 consultations/mois.
• Il assume des frais d’environnement (loyer, matériel, taxes et frais divers), s’élevant environ à 3000€/mois en région parisienne.
• Pour se salarier le SMIC, la consultation de 45 minutes doit être facturée T, selon l’équation 72 x T = SMIC + 3000. Soit T = (1175 + 3000) / 72 = 58€.

Autrement dit, pour gagner 1175 euros net à plein temps, et sans prendre de congés, le praticien doit facturer 58€ la séance. Ces frais dépendent évidemment de la ville d’exercice du praticien, qui va jouer sur le coût du loyer et les frais comptables, ils illustrent néanmoins une réalité de terrain : le salaire d’un libéral n’est pas une simple transposition de son chiffre d’affaires. Pas étonnant par conséquent que certains praticiens se retrouvent contraints d’exercer à leur domicile pour diminuer leurs coûts, dans des conditions pouvant les mettre en dangers lorsque les patients présentent des problèmes d’agressivité.

Ces chiffres ne tiennent pas compte de certaines dépenses des psychologues, qui sont par ailleurs peu connues du grand public. Un équipement de test psychométrique (par exemple une mallette de test de QI) coûte entre 500€ et 4000€, plus les frais des logiciels associés et des cahiers de passation supplémentaires qu’il faut commander. Ces tests sont régulièrement réétalonnés et doivent par conséquent être renouvelés par les dernières versions, tous les 5 à 10 ans. D’autres équipements, tels les équipements de réalité virtuelle, les accès à des plateformes de visioconférence, et les équipements de biofeedback ou de neurofeedback, coûtent eux aussi plusieurs milliers d’euros (jusqu’à 20.000 euros pour un équipement de neurofeedback) et doivent être renouvellés régulièrement. Les praticiens proposant des bilans ou l’utilisation des nouvelles technologies pratiquent donc généralement les prix les plus élevés de la profession (120€, parfois 140€ la séance en région parisienne) – sans pour autant que ces tarifs ne soient anormaux compte tenu de ces investissements.

Un souci de reconnaissance de la profession

Il faut ajouter à cette équation la difficulté d’accès à la profession. Les thérapeutes sont des professionnels de la santé mentale qui ont généralement un master ou un doctorat, combinés avec des études complémentaires. Beaucoup sont diplômés d’instituts privés spécialisés dans l’enseignement de la psychothérapie, dont les formations sont coûteuses. En libéral, le niveau de formation des psychothérapeutes est comparable à celui des avocats, comptables ou architectes, dont les tarifs sont pourtant bien plus élevés que ceux pratiqués par les psychothérapeutes. Par exemple, un avocat en libéral facture en moyenne 150 à 500€ de l’heure. Pour illustrer ce point avec une réalité chiffrée, les psychologues libéraux ont un salaire moyen inférieur de 22% par rapport aux autres professions libérales (UNASA, 2019). À niveau de formation équivalent, les psychothérapeutes sont au final beaucoup moins bien rémunérés. Notons en outre que par rapport aux autres professions libérales, l’exercice des psychothérapies implique la prise en charge de situations risquées (certains patients parfois agressifs, situations de violences interpersonnelles, gestion du risque suicidaire) et une pression à travailler sur des horaires inhabituels : les patients sont généralement plus disponibles pour consulter régulièrement en dehors des horaires de bureau (en soirée ou le week-end). L’exercice des psychothérapies est donc globalement plus contraignant, plus risqué, et moins bien rémunéré, que des professions libérales de niveau de formation équivalente.

On pourrait se demander pourquoi les libéraux en santé mentale acceptent de travailler à des coûts aussi bas. Il s’agit ici d’une problématique de légitimité et de valeurs. Concernant la légitimité, la pratique des psychothérapies souffre de son image : en France soigner avec des mots ne fait « pas sérieux » (les tarifs observés dans d’autres pays reflètent d’ailleurs globalement le degré local de reconnaissance de la profession). Les jeunes praticiens en particulier, sortant de formations universitaires souvent trop théoriques en France, se croient souvent incompétents et minimisent le degré de technicité de leur formation et de leurs compétences. À cela s’ajoute le fait que les soignants libéraux sont préoccupés par des questionnements en rapport avec leur vocation. Notons que le champ des psychothérapies ne fait pas exception, cette observation étant généralement vraie pour tous les libéraux du champ de la santé. Tout comme les autres libéraux du domaine du soin, les praticiens du domaine de la santé mentale entrent généralement dans cette profession pour aider leur prochain, et non par motivation mercantile. Parce que le praticien exerce par vocation, lorsque le tarif des consultations est perçu comme trop élevé par le patient, le praticien se sent moralement en tort. La conséquence est une pratique générale de coûts de consultation tirés vers le bas, que les praticiens compensent par des horaires de travail inappropriés et en sacrifiant leurs loisirs. Pas étonnant d’ailleurs de retrouver une corrélation entre cette pratique de sacrifice des loisirs, et l’occurrence de burnout chez les psychothérapeutes (Hoeksma, 1994).

Références

EAP (2017), european association for psychotherapy, situation of psychotherapy in various countries.

Golden, G. A. (1997). Impact of psychotherapy. Does it affect frequency of visits to family physicians?. Canadian Family Physician, 43, 1098.

Hoeksma, J. H., Guy, J. D., Brown, C. K., & Brady, J. L. (1994). The relationship between psychotherapist burnout and satisfaction with leisure activities. Psychotherapy in Private Practice, 12(4), 51-57.

Koocher, G. P., & Soibatian, C. (2017). Understanding fees in mental health practice. Practice Innovations, 2(3), 123.

NHS (2020), National Health System, counselling

Pajer, N. (2019a) This Is What Therapy Is Like Around The World. The Huffington Post.

Pajer, N. (2019b) Why Is Therapy So Expensive? The Huffington Post.

BCACC (2020), BCACC Fee Schedule Survey.

PACFA (2021), Psychotherapy and Counselling Federation of Australia survey on therapy cost.

SimplePractice (2019), psychotherapy session rates by states and city.

UNASA (2019), statistiques de revenus des libéraux.